Anamnesebogen

Anamnesebogen der Heilpraxis Christoph Heckmann

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Beruf*

Grund der Konsultation*

Akute Symptome:

Seit wann besteht das Symptom bzw. wann trat es das erste Mal auf?*

Wie stark ist das Symptom?*

Bei welchen Anlässen tritt das Symptom auf und was verbessert es?*

Entstehen die Schmerzen ab und zu, oder sind sie ständig da?*

Liegt ein traumatischer Auslöser vor?*

Gab es schon andere therapeutische Behandlungen?*

Krankengeschichte und chronische Erkrankungen:

Frühere traumatische Ereignisse?*

Operationen?*

Chronische Schmerzen, Kopfschmerzen, Regelschmerzen ...?*

Chronische Krankheiten, Osteoporose ...?*

Gynäkologische Erkrankungen?*

Regelmäßige Medikamenteneinnahme?*

Frühere Antibiotika-Einnahmen, Impfungen?*

Genußsüchte: Rauchen, Alkohol, Zucker ...?*

Lebensgewohnheiten: Sport, Freizeitbeschäftigung, Ernährung ...?*

Streßfaktoren?*

Allergien?*

Wieviele Schwangerschaften und Geburten?*

Künstliche Gelenke? Herzschrittmacher?*

Selbsteinschätzung der Vitalenergie (1 - 10)?*

Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben*

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben.

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Ich habe die Datenschutz-Grundverordnung zur Kenntnis genommen*

Ich habe die Datenschutz-Grundverordnung zur Kenntnis genommen. (siehe Button "Rechtliches" –> "Datenschutz-Grundverordnung")

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Ich unterschreibe mit Betätigung der Schaltfläche "Einverstanden"*

Indem ich die Einverständnisschaltfläche unten betätige, erkenne ich an, dass ich diesen Anamnesebogen elektronisch unterzeichne und dass diese elektronische Unterschrift dieselbe Rechtskraft und Rechtsfolgen hat wie eine handschriftliche Unterschrift. Und ich stimme dadurch zu, durch alle Bedingungen und Hinweise, die in diesem Anamnesebogen enthalten sind oder auf die dieser Anamnesebogen verweist, gebunden zu sein.

Und sollten einzelne Bedingungen oder Formulierungen in diesem Anamnesebogen unwirksam sein oder werden, bleiben die übrigen Regelungen in ihrem Inhalt und ihrer Gültigkeit hiervon unberührt.

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Datum*